Por: Armando Luján Jr. *
OD. MBA. UNAL
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Introducción.-
Lo único constante en las reformas de los sistemas de salud en el mundo ha sido su cambio. En E.E.U.U., Barack Obama propuso estabilidad, seguridad y cobertura para sus gobernados - en el único país desarrollado del mundo que NO tiene cobertura universal -, conservando la coherencia entre sus promesas de campaña, su programa de gobierno, sus declaraciones públicas y su accionar: “This isn't about politics. This is about people's lives. This is about people's businesses. This is about our future”. “Esto no es acerca de la política. Esto es sobre las vidas de las gentes. Esto es sobre los intereses de la gente. Esto es nuestro futuro”.
Da grima pero en Colombia, la improvisación de un ex Ministro de Protección Social como Diego Palacio, llegado en “paracaídas” por la dolorosa y temprana desaparición de Juan Luis Londoño, trajo las más funestas consecuencias al sistema de protección social, en la que se incluye la ola de corrupción que carcome al sector de la salud en los actuales momentos. El día de las Madres, el doctor Palacio reconoció en El Tiempo que “fallaron los controles”, que “falló la institucionalidad”, y fallo él por su escasa competencia en dicho cargo.
La crisis del sector se refleja en la incertidumbre del Sistema General de Seguridad Social en Salud cuyos procesos, funciones y actores los rodea la indecisión, la expectativa, la necesidad, la volubilidad, la contingencia, la indiferencia y el caos, convirtiéndose, por su pésima implementación, en un Modelo Estocástico sujeto a la teoría del paseo aleatorio de Malkiel pero con mercados de salud ineficientes.
Se argumenta en círculos académicos que parte de la crisis se conjuga con el sentimiento de frustración generalizado por la incapacidad ministerial (anterior y actual), para consolidar un sistema estable y armónico, al desdeñar el Modelo del Pluralismo Estructurado - PE -[1], propuesto hace muchos años por el fallecido ministro Londoño desde el BID, que pudo haber desarrollado en Colombia junto con el mexicano Julio Frenk. El modelo de Londoño y Frenk, equilibrado y orientado a resultados en su ejecución, que preveía instrumentos, estrategias y las dimensiones técnica y política, ha sido traicionado en toda su ideología y en sus argumentos a partir de la implantación perversa de este otro sistema en el cual prima la “absolutización” de lo financiero, la ética corporativa sobre la ética médica y en donde aún falta discernir si la salud es un derecho fundamental, un “bien meritorio” o un negocio asignado por vía constitucional a la empresa privada.
Argumentaciones en pro, en POS y en contra.-
Demostremos, analicemos y confrontemos en forma puntual:
1. Londoño y Frenk consideraban en su modelo la “visión dinámica de los sistemas de salud como un conjunto de relaciones estructuradas entre dos componentes fundamentales: las poblaciones y las instituciones” y hacían énfasis en que “la noción importante es que los diversos grupos de población presentan una serie de condiciones que constituyen las necesidades de salud, las que, a su vez, requieren de una respuesta social organizada por parte de las instituciones. Argumentaban además que la configuración de las cuatro funciones más importantes del sistema de salud – Modulación, Financiamiento, Articulación y Prestación – proporciona las bases para identificar los principales modelos institucionales”.
En Colombia, no se ha podido definir un Modelo Articulado, que equilibre las funciones y permita el goce efectivo del derecho a la salud de los colombianos. A pesar de la Sentencia T- 760 de la CC, el papel pálido de la Supersalud y la nueva Ley 1438 de 2011, persiste el “paseo de la muerte” que los pacientes han contrarrestado con la instauración de más de 300.000 tutelas en 2009, buscando proteger un servicio público y un derecho fundamental con garantía constitucional que guarda conexidad con la vida. De las 143.500 tutelas contra las EPS en 2008, por concepto de exámenes paraclínicos (63%), medicamentos (67%) y cirugías (75%) - los porcentajes mencionados corresponden a las actividades, procedimientos e Intervenciones -, muchas se dieron por API contenidos en el POS y negadas por las aseguradoras para lograr recobros ante el FOSYGA, que en el 2010 ascendieron a COP 2,5 billones, ejecutados sin control. “En reuniones con ACEMI (gremio que representa a las Aseguradoras) sostenidas entre 2006 y 2009, las EPS de manera concertada y deliberada unificaron criterios para negar servicios que estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y que, por lo tanto, estaban obligadas a cubrir. Para ello definieron en conjunto qué debía ser considerado POS y qué tratamientos y medicamentos debían ser considerados No-POS.” [2]
Durante los últimos 8 años de miope visión se han cometido graves fallas en la Modulación o Regulación y en el direccionamiento de acciones de Integración entre las poblaciones y las instituciones, en la Articulación y Control oportuno. Una de las falencias más profundas del SGSSS es la falta de una función de Articulación explícita, que con frecuencia queda sometida a la función de Financiamiento. Se le ha dado prioridad a la prestación y al flujo de caja del sector, sin que el Ministro de turno participe en el CONFIS, en la política fiscal o monetaria del país y sin que se haya desarrollado el concepto estructural de los subsidios cruzados en el SGSSS – consistente en: los que pueden contribuir (12 millones) aportan o cruzan por solidaridad a los que tienen mínimas capacidades de pago (23 millones) -, cruce que no se dió por la inefectividad de la política nacional de generación de empleo con calidad y por los motivos desenfocados y mal aplicados de una flexibilización laboral pro - empresa y pro - industria, con reducción de costos laborales a raja tabla. Estas deficiencias conducen al final de la cadena a la fragmentación de la prestación, y complica enormemente el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad – SOGC - en EPS e IPS, que se agrava con los ingresos y costos hospitalarios.
El Sistema de Salud colombiano, que maneja 6 puntos del PIB, o sea alrededor de 30 billones, experimenta dos tendencias: la primera es el desdeño por las soluciones estructurales. Y la segunda es la prevalencia de lo monetario-financiero.
2. “El enfoque del PE es sistemático, en cuanto a que analiza cada elemento dentro de un marco coherente, así como sistémico, en el sentido de que considera todo el sistema de salud, otorgando un énfasis particular a las relaciones entre sus principales componentes. En el complejo entorno actual, la mayor parte de los problemas tienden a estar interrelacionados. En consecuencia, las soluciones no pueden examinarse desde un solo ángulo del sistema de salud, ignorando todos los demás”.[3]
Si las fallas del sistema de salud en Colombia son sistémicas y estructurales, las respuestas deben ser del mismo tenor. “La reflexión en el país tiende a encerrarse en los aspectos micro relacionados con las características de las instituciones. Las referencias a los temas estructurales apenas han sido marginales. En el afán por resolver los problemas urgentes, se han dejado de lado las preguntas centrales. El análisis de la seguridad social debe considerar: la estabilidad macro económica, la especulación financiera en el sector, el mercado interno, y la distribución del ingreso y de la riqueza. Estas dimensiones ayudan a comprender mejor las potencialidades del sistema de seguridad social. Es indispensable desestimular los incentivos privados que están llevando a los intermediarios de la salud y de la seguridad social a privilegiar el uso especulativo de los recursos”. [4].
El ex Ministro Diego Palacio se enfocó a la micro gerencia, diametralmente opuesta a la gestión del SGSS con enfoque sistémico. Con un desconocimiento del equilibrio estructurado de los actores en el sistema de salud, asumió dos carteras sin mayores logros, excepto los de cobertura. En su currículum aparece que hizo una maestría en mercadeo y trabajó en El Tiempo y RCN; poco ha ejercido la Medicina. En sus actos ministeriales ha ignorado actores del sector, en especial a las IPS públicas. Pero ha favorecido a las “Aseguradoras” en el marco de un modelo inarmónico de aseguramiento y a las Multinacionales Farmacéuticas con la liberación de los precios de los medicamentos (se evidencia una sobrefacturación cercana a los 500 millones de dólares).
Todos sabíamos que en el caso de los medicamentos: “el régimen imperante de libertad de precios de medicamentos es un factor explosivo que amenaza la sostenibilidad del sistema de salud colombiano. Incluso en las motivaciones de la inexequible emergencia social, se señaló el alto valor alcanzado por recobros de medicamentos, ante todo los no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), como un causal de la crisis financiera del sistema”.[5]
3. “El concepto de “pluralismo estructurado” intenta expresar la búsqueda de un punto medio entre los arreglos polares que tanto han dañado el funcionamiento de los sistemas de salud. “Pluralismo” significa evitar los extremos del monopolio en el sector público y la atomización en el sector privado. “Estructurado” porque evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado”.[6]
El Sistema de Salud Colombiano, regulado con profusión legislativa y sumido en la ruptura de las funciones y los macro procesos interrelacionados, tiende al monopolio y a la corrupción (v.g.: Saludcoop EPS y sus desvíos de recursos “castigados y perdonados” por los vaivenes en la Supersalud) y carece de un direccionamiento estratégico sin que el Estado ejerza sus funciones de inspección, vigilancia y control y “sin que cuente con los mecanismos para identificar adecuadamente situaciones de abuso en la demanda de servicios” POS y No POS.[7]
4. La desigualdad sigue su ritmo avasallante sin que las reformas al sector de la salud y a la legislación laboral (Ley 1122 de 2008, Ley 1438 de 2011, pendiente de reglamentación, y Ley 789 de 2002,) hayan incidido en forma positiva y determinante en la calidad de vida que se deteriora y mucho menos haya incidido en la reducción de la pobreza o en la redistribución del ingreso (Colombia, Argentina, Brasil, Chile y Ecuador con Coeficientes de Gini entre 0,50 y 0,599, que miden las muy altas desigualdades[8]).
5. Mientras Juan Luis Londoño había mantenido una rígida política para controlar los precios de los medicamentos, especialmente los de última generación, después de su muerte, su sucesor, Diego Palacio, empezó paulatinamente a liberar los precios. Las primeras en quedar a la merced del mercado fueron 55 drogas para combatir el cáncer, cuyos costos se elevaron automáticamente. Como estaban por fuera del POS, muchos pacientes los obtuvieron mediante tutelas y el Estado terminó pagando, a través del Fosyga, el alza que el propio Ministro de Protección había propiciado. El puntillazo final para el sistema de salud ocurrió en 2006. Tras acoger las recomendaciones de un estudio financiado por los mismos laboratorios, el Ministerio liberó el precio de casi todos los medicamentos. Los recobros de las EPS y los hospitales llegaron a 628.000 millones. Una cifra muy elevada si se tiene en cuenta que en 2004, cuando comenzó la liberación de precios, los recobros al sistema habían sido de 170.000 millones. En 2007 se pagó casi un billón de pesos por recobros, en 2008 ascendieron a 1,5 billones y en 2010 ya eran casi (2,5) dos y medio billones“.[9] “La escalada en los recobros de medicamentos tiene varias causas: la más importante, la desregulación que hizo el gobierno en 2006 con la Circular 04 que eliminó el control directo de precios y dejó el tema al libre mercado. El ministro Diego Palacio en el XVII Foro Farmacéutico de Andi reconoció este error, pero no reversó esa nefasta medida.
Un estudio de Health Action International (HAI) en 93 países, demostró que Colombia tiene los medicamentos más caros del mundo (más que Estados Unidos, Inglaterra o Alemania). Otras causas del problema radican en los sobrecostos que impone cada eslabón intermediario en la cadena del medicamento y la sobre-explotación del sistema con base en autorizar, efectuar y luego recobrar, unos procedimientos y medicamentos que hace pocos años no se realizaban. ¿Si el sistema gasta más en medicamentos, ello mejoró el estado de salud de los colombianos? Al parecer NO, porque los indicadores lo mostrarían, por lo tanto “alguien” (que podría ser la “Institucionalidad” del ex ministro Palacio) ordeña al sistema de salud a expensas de todos los colombianos. ¿Son suficientes las medidas tomadas por el gobierno? Todo indica que no. Observamed, que advirtió de las consecuencias desde la expedición de la Circular 04/06, considera que no solo son insuficientes, sino que “varias medidas están plagadas de errores técnicos que hacen inalcanzables los supuestos ahorros anunciados por el ministro Diego Palacio”.[10] Más hechos dolosos fueron denunciados en un informe de la Federación Médica Colombiana que pusieron en evidencia que existió desgreño en el manejo de recursos públicos por parte del Consorcio FiduFosyga, fallas graves en la interventoría del Ministerio de la Protección Social e insuficiencia en la vigilancia de los demás organismos de control. La FMC estimó que con la investigación de recobros exorbitantes con sólo Rituximab de 500 mg, podrían recuperarse por lo menos Col$ 12.000 millones, sin considerar los resultados de la misma investigación con recobros de Rituximab 100 mg.
Los investigadores de los organismos de control tienen la palabra, pero éstos aparecen con los mismos “impedimentos éticos y morales”, que en estas difíciles circunstancias de pústulas y desfalcos señalan que el Supersalud es hermano del presidente de AFIDRO y los hijos del ex Contralor General contrataron con Saludcoop. Se corrobora una vez más lo que decía el extinto sociólogo Orlando Fals Borda: “En Colombia, importa la política del impasse, importa mucho lo que se dice y muy poco lo que se hace”. Peor aún, no existe responsabilidad política de los ex – ministros ni de los ex presidentes, ni mucho menos mandos medios o chivos expiatorios con acciones de repetición contra los “líderes” nefastos que luchan por los más altos “intereses de la patria”.
Luego del grave daño causado alrededor de los medicamentos y los recobros que incluyó una emergencia social sobreviniente, se inició la expedición de normas que como la Resolución 649 de 2010, determinaron los precios de algunos medicamentos; o la Resolución 1499 de 2010(1313) que definió el listado de medicamentos no incluidos en los planes de beneficios. O la Circular 003 de 2010 que permitió que más de 900 medicamentos entraran a libertad regulada, o normas para facilitar importaciones paralelas de medicamentos para abaratar sus costos, o mejorar el lío de las patentes. Y vendrán más, estatutarias y ordinarias, con diferentes regulaciones, todo para enderezar los “torcidos legales” creados por uno de los ministros que brilló por su incompetencia ministerial.
No satisfecho con los negocios establecidos por el ministro saliente, la red pública hospitalaria levantó su voz de Protesta por haber creado otro intermediario en el sector salud. Ante la situación de los hospitales en Antioquia, el director de la Seccional de Salud, Carlos Mario Rivera, no ocultó su molestia con el ex ministro de Protección Social, Diego Palacio y lo acusó de haberse especializado en "agregar más intermediarios al sistema de salud" y criticó que, faltando poco para terminar su período, introdujera uno nuevo, que es el Contrato Electrónico. "Ese nuevo intermediario que se introdujo cobra más de 90 pesos por trámite y sólo obstaculiza el flujo de los recursos", dijo el funcionario.
Conclusiones:
1. Se podría concluir que según la teoría de Edgar Morin, el SGSSS es un sistema entrópico, sin estructuración ni articulación explícita y sin las características propias de la Complejidad Organizacional en las que el Sujeto y el Objeto son partes inseparables de la relación Autorganizadora – Ecosistema o que pueda responder de la manera más adecuada a lidiar con la Complejidad a través de la fórmula:
Administración de la Complejidad (Variedad requerida) = Variedad Interna Adecuada del Sistema Complejo + Habilidad.[11]
2. La Frustración generalizada por la falta de un modelo estructurado y armónico y la no implementación del Pluralismo Estructurado hace parte de la tragedia social que sobrevivimos los colombianos en medio del “conflicto armado”; no obstante, existe la posibilidad onírica de que con el desarrollo del PE se hubiese podido evitar:
a. La integración vertical por parte de las aseguradoras en más de un 50%. Para Londoño y Frenk, “la integración significaba el grado en que los diferentes grupos tienen acceso a cada una de las instituciones del sistema de salud”;
b. La especulación financiera, al impedir la congelación de 5 billones del Fosyga en bonos TES que afecta la estabilidad macro del sector y limitan la ejecución de los recursos del Fosyga, que le adeuda a las EPS y éstas a su vez a las IPS.
c. La privatización de la red pública hospitalaria (“Los hospitales se cierran por el argumento de que los recursos son escasos, pero en el mercado financiero se colocan enormes excedentes de tesorería en bonos TES”);
d. La liberación de los precios de los medicamentos de alto costo; y
e. La incapacidad para ampliar o igualar el POS, dilatando el cumplimiento perentorio de la Sentencia T-760 de la CN, emitida para aliviar la ausencia de política pública para la protección de un derecho vulnerado.
f. El pésimo manejo en los dos períodos de gobierno del Presidente Uribe con el tema de salud, al inferir “que no basta con las buenas intenciones del Congreso de República para que lo plasmado en las leyes se convierta en realidad para los colombianos, así lo demuestra lo ocurrido con el asunto del Manual Único Tarifario para que rigiera la prestación de servicios de salud”.
Al hacer un símil, se puede establecer que si al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS – lo convertimos en un Paciente “humanizado”, el gobierno uribista lo trató durante 8 años con el diagnóstico errado de una patología de baja complejidad, le prescribió muy mal costosos medicamentos, que produjeron efectos colaterales y eventos adversos evitables sin hacer seguimiento a los riesgos; le realizó al paciente un apoyo diagnóstico equivocado y para mayor desgracia le causó una lesión iatrogénica que lo llevó a la Unidad de Cuidados Intensivos – UCI -; y cuando estaba casi moribundo se dió cuenta de los graves errores cometidos. Ya era muy tarde. “Falló la Institucionalidad”.
Esta ola de corrupción es consecuencia de la falta de controles en el gobierno de la onerosa seguridad democrática y en los anteriores gobiernos, afectados todos por un relativismo moral exagerado en el que “todo valió” sin que se haya producido la anhelada cohesión social y la convivencia democrática con unos mínimos éticos.
Vendrá la reglamentación de la Ley 1438 de 2011 durante el Gobierno de Santos - reforma a la reforma a la reforma -, que corroborará dos cosas: la poca expectativa sobre el mejoramiento del Modelo Estocástico de Salud Colombiano y la vieja costumbre española de resolver la mayoría de los problemas promulgando nuevas e ineficaces leyes.
Hecha la Ley, hecha la Trampa y ¡olé !.
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Por:
*Armando Luján Salcedo.
Odontólogo y Cirujano
Universidad de Cartagena.
Diplomado en Sistemas de Seguridad Social y Salud. CERCA. MS.
Especialista en Sistemas de Garantía de Calidad y
Auditoría de Servicios de Salud. EM Juan N Corpas
Magíster en Administración de la Universidad Nacional
[1] Juan-Luis Londoño y Julio Frenk . Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina. BID. Documento de Trabajo 353. Health Policy. 1997.
[2] Juanita León. La silla vacía. “El Consenso de Acemi: el acuerdo de las EPS para negar servicios de salud. 2011
[3] Ibídem. Juan-Luis Londoño y Julio Frenk . Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina. BID. Documento de Trabajo 353. Health Policy. 1997
[4] GONZÁLEZ, Jorge Iván. REPENSANDO LA SEGURIDAD SOCIAL DESDE UN HORIZONTE AMPLIO.
Jorge Iván González. P 15. SISTEMAS DE PROTECCION SOCIAL, Entre la volatilidad económica y la vulnerabilidad social, CID - UNAL.2005. Páginas 13 y 14.
[8] State of the world cities 2010/2011: Bridging the urban divide Report, UN Habitat.
[11] Alfonso Cornejo Álvarez. Complejidad y Caos. Guía Para La Administración Del Siglo XXI. 1997. México
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